ANTIARRÍTMICOS EN EL PARO CARDÍACO
inicial en ese momento.
La supervivencia a la admisión hospitalaria
fue mejor con amiodarona que con placebo
(44% frente a 34%, p = 0,03). El odds ratio
ajustado (OR) para la admisión con amiodarona
fue de 1,6 (95% intervalo de confianza 1,1-2,4, p
= 0,02). Los autores calcularon que tendrían
que tratar a 10 pacientes con amiodarona para
lograr una admisión hospitalaria. Este número
necesario para tratar (NNT) de 10 es un muy
buen valor; Por desgracia, para el resultado
- la supervivencia a la admisión hospitalaria
- no tuvo ningún valor para el paciente. Estos
autores también evaluaron los grupos en
términos de supervivencia al alta hospitalaria,
pero no encontraron diferencias significativas
(13,4% con amiodarona vs. 13,2% con placebo).
El estudio no fue impulsado para detectar este
resultado, así que no debemos leer demasiado
en este hallazgo. Tampoco hubo diferencias
en la tasa de descarga en ninguno de los
subgrupos evaluados.
Este estudio fue bien hecho y proporcionó
pruebas convincentes de que la amiodarona
fue superior al placebo para la supervivencia
a la admisión. Desafortunadamente no hubo
diferencias en la supervivencia al egreso, el
resultado que más repecute en los pacientes.
Documento # 2: Amiodarona
en comparación con la
lidocaína para la Fibrilación
Ventricular persistente a las
descargas 8
Este fue el ensayo ALIVE, un estudio bien
hecho, doble ciego aleatorizado, realizado
en el sistema de emergencias de Toronto
entre noviembre de 1995 y abril de 2001.
Se seleccionaron 347 pacientes adultos
consecutivos con parada cardiaca no
traumática extrahospitalaria en FV/taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP) que persistían
en un ritmo desfibrilable después de cuatro
descargas y haber administrado adrenalina. Los
pacientes también fueron incluidos si estaban
inicialmente en FV/TVSP, que fuera convertido,
pero que presentaron FV/TVSP recurrente. Este
ensayo también fue patrocinado por Wyeth-
Ayerst.
Al igual que el ensayo ARREST, el resultado
primario fue la supervivencia a la admisión
hospitalaria. Los autores escogieron este
resultado porque no creían que pudieran
realizar un estudio lo suficientemente grande
y con suficiente poder estadístico como para
detectar las posibles pequeñas diferencias en
la supervivencia más significativa.
Encontraron que la admisión con
amiodarona fue notablemente mejor que con
lidocaína: 22,8% frente a 12% con un OR de
2,17 (IC del 95%: 1,21-3,83, p = 0,009). Aunque
no es un resultado primario, examinaron la
supervivencia al alta con un puntaje de Rankin
modificado de 3 o menos (0-3 es considerado
neurológicamente intacto); Sin encontrar
diferencias significativas entre amiodarona y
lidocaína: 5% vs. 3%, p = 0,34. Una vez más,
debemos interpretar esto con cautela, ya que
este estudio no fue generado para determinar
esta diferencia. Tampoco hubo diferencias en
los eventos adversos entre los agentes.
Este fue un estudio bien diseñado que
mostró que la amiodarona mejora la
supervivencia a la admisión hospitalaria
sobre la lidocaína. Sin embargo, hubo algunas
limitaciones significativas en el estudio. La
más importante, el resultado no es lo que nos
interesa particularmente. Si bien es bueno tener
más pacientes que llegan vivos a la admisión,
queremos ver la supervivencia significativa en
el egreso. Desafortunadamente este estudio
no mostró ningún beneficio en esto que sería
lo más importante.
Este estudio tiene ahora más de 14 años
y mucho ha cambiado en la forma en que
abordamos el paro cardiaco. Por ejemplo, ya no
recomendamos tres descargas consecutivas.
En la actualidad, instruimos a los médicos a
prestar mucha atención en brindar CPR de alta
calidad, pero esto no era un enfoque cuando
se realizó este estudio.
Estos dos estudios (ALIVE y ARREST)
proporcionaron suficiente evidencia sobre el
beneficio de la amiodarona lo que generalizó
su uso en el paro cardiaco. Lo que se necesitaba,
sin embargo, era un estudio que comparara la
amiodarona y lidocaína con placebo en relación
con la supervivencia neurológicamente intacta.
Afortunadamente, ese estudio fue publicado
recientemente.
Documento # 3: Amiodarona,
lidocaína o placebo en el paro
cardiaco fuera del hospital9
El Dr. Peter Kudenchuk fue el autor principal
de este gran estudio federal financiado
a través del Consorcio de Resultados de
Resucitación (ROC). Este consorcio incluye
20 NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2017 | EMSWORLD.com/Revista
55 agencias de EMS en los Estados Unidos
y Canadá. El ensayo se llevó a cabo entre
2012-2015 simultáneamente con otro ensayo
que comparó la RCP continua versus la de
interrupción-compresión (y no encontró
diferencias entre los enfoques) .10 Fue un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo, doble
ciego comparando amiodarona, lidocaína y
placebo. Dado que este ensayo se hizo muy
recientemente, los proveedores estaban
utilizando las actuales directrices de la AHA.
Este ensayo también informó sobre métricas
de compresión, incluyendo tasa, profundidad,
interrupciones y fracciones de compresión.
Se incluyeron pacientes adultos con paro
cardíaco no traumático que tenían un ritmo
inicial de FV / TVSP que todavía estaba
presente después de uno o más choques. Su
resultado primario fue la supervivencia al alta
hospitalaria. Para lograr una potencia suficiente
para detectar una diferencia en este resultado,
necesitaban inscribir a 3.000 pacientes.
El hallazgo principal fue que no había
ninguna ventaja global con lidocaína o
amiodarona en comparación con placebo
o con lidocaína vs. amiodarona en términos
de supervivencia al alta hospitalaria o
supervivencia neurológicamente intacta.
Sin embargo, hubo algunas diferencias en
los resultados secundarios. Ni lidocaína ni
amiodarona presentaron tasas de admisión
más altas que el placebo. La lidocaína (pero
no la amiodarona) tuvo un mayor retorno de la
circulación espontánea (RCE) que el placebo.
Se realizó un análisis de subgrupos basado en
si el paro fue presenciado, y los pacientes en
este grupo testigo tuvieron mejor supervivencia
para el alta con amiodarona o lidocaína que con
placebo, pero no hubo diferencias significativas
entre los dos agentes. Además hubo más
bradicardia que necesitó estimulación en
el grupo amiodarona que en el grupo con
lidocaína o placebo.
Este ensayo puede, a primera vista, parecer
que tiene diferentes resultados a los dos
primeros ensayos, los cuales mostraron una
ventaja al usar amiodarona. Resulta, sin
embargo, que no están en desacuerdo. Los tres
encontraron una ventaja para la amiodarona
en la supervivencia al ingreso hospitalario.
También coinciden en que no hubo mejoría en
la supervivencia al alta hospitalaria. Aunque los
dos primeros ensayos no fueron impulsados
para detectar este resultado, y este estudio
/Revista